Nguyễn Đình Chuẩn, Nguyễn Bá Tiếp, Lê Ngọc Ninh, Nguyễn Khánh Thuận, Lý Thị Liên Khai
Bộ môn Giải phẫu-Tổ chức-Phôi thai, Khoa Thú y, Học viện Nông nghiệp Việt Nam
Tóm tắt
Ca bệnh chó đực lai tên Lucky, 2 năm tuổi, đã triệt sản và nặng 14 kg bị lệch đốt sống ngực do tai nạn xe đâm làm mất phản xạ phần thân sau và liệt chi sau. Sau khi được tiếp nhận, các bước cấp cứu gồm đánh giá khả năng sống, cấp oxy, kiểm tra các chỉ số sinh tồn đã được thực hiện. Chẩn đoán X quang xác định lệch đốt sống ngực (T12 và T13). Đánh giá tổn thương tuỷ sống theo thang điểm Frankel cho thấy điểm tổn thương là 1. Can thiệp phẫu thuật và nẹp đốt sống bằng nẹp vít Titan lên thân đốt, từ T10 đến L2 được thực hiện nhằm cố định các đốt sống và giải áp tuỷ sống tại vị trí lệch. Chăm sóc hậu phẫu gồm kiểm soát đau, giảm sưng, kháng viêm bằng Methyprednisolone 2mg/kg 12giờ/lần; phòng nhiễm trùng với kháng sinh Imipenem – Cilastatin Sodium 10mg/kg truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 7 ngày. Sau 14 ngày theo dõi, tổn thương tuỷ sống được đánh giá bằng khám lâm sàng và X-quang. Lucky đủ điều kiện xuất viện, được đi xe lăn chuyên dụng và tập vận động theo hướng dẫn trị liệu phục hồi chức năng. Tái khám sau 2 tháng và sau 4 tháng cho thấy các chức năng cảm giác và vận động đã hồi phục hoàn toàn.
Kết quả cho thấy, trong điều kiện không có thiết bị chẩn đoán CT và cộng hưởng từ, việc thực hiện đúng các bước cấp cứu, xác định tổn thương tuỷ sống theo thang điểm Frankel cùng với chẩn đoán X quang là căn cứ để lựa chọn phương pháp can thiệp ngoại khoa phù hợp trên các ca chấn thương cột sống trên thú nhỏ.
Từ khoá: Chó, lệch gãy đốt sống, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật nẹp vít, Modified Frankel Scores.
Emergency and surgical intervention of thoracic vertebral luxation in a hit-by-car dog
Abstract
A 2 year-old 14 kg BW mixed breed male dog named Lucky was exposed to hit-by-car paraparesis with no hindlimb reflexes. Radiography confirmed that T12 and T13 vertebrae were luxated. Evaluation with Modified Frankel Scores (MFS) for small animals identified the grade 1 of spinal cord injury. Surgery with titanium plates and screws from T10 to L2 vertebrae was carried out for vertebral fixation and spinal cord pressure relief in the trauma region. Follow-up care included pain management and anti-inflammation with Methyprednisolone 2mg/kg q12h; Imipenem – Cilastatin Sodium 10mg/kg IV q8h for 7 days. After 14 days, the intervention outcome was rechecked with clinical examination and radiography. Lucky was discharged from the hospital, supported by a wheelchair and rehabilitation practices. The following physical examinations at 2 and 4 months after surgery confirmed that all spinal sensory and motor functions were completely recovered.
The result showed that with insufficient setting condition (without CT and MRI equipments), following emergency steps and employment of MFS for spinal cord injury grading as well as radiography might bring confident assessment for selection of appropriate intervention in emergency cases of small animals with vertebral luxation.
Keywords: Dog, imaging diagnosis, Modified Frankel Scores, vertebral fixation, vertebral luxation
1. Đặt vấn đề
Gãy hoặc lệch đốt sống trên chó do nhiều nguyên nhân như ngã, tai nạn đường bộ hoặc do chó lớn cắn. Nguyên nhân tai nạn rất phổ biến chiếm đến hơn 60% số trường hợp [2]. Các chấn thương dẫn đến mất ổn định cột sống cần phải phẫu thuật ổn định [1,6]. Đoạn cột sống T3-L3 đã được ghi nhận là bị ảnh hưởng thường xuyên nhất ở cả chó và mèo [2]. Quyết định phẫu thuật ổn định cột sống dựa trên khám lâm sàng và thần kinh cũng như đánh giá sự mất ổn định của đốt sống bằng chẩn đoán hình ảnh [4].
Những báo cáo trước đây đã chỉ ra nhiều phương pháp cố định cột sống bằng phẫu thuật được đề xuất, bao gồm việc đặt cố định bên ngoài, cố định bằng đinh Kirschner, cố định bằng polymethylmethacrylate [8, 9]. Mặc dù polymethylmethacrylate được sử dụng phổ biến để ổn định chắc chắn và dễ thực hiện, tuy nhiên nó cồng kềnh làm cho việc khép vết thương khó khăn hơn và dễ gây kích ứng vết thương do đưa một lượng lớn vật liệu lạ vào cơ thể [6].
Mặt khác, dùng nẹp vít được cho là có kết quả tích cực hơn an toàn hơn trong điều trị lệch đốt sống ở chó [10]. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được chứng minh là khả thi và an toàn ở đốt sống vùng hông và chưa có báo cáo về ứng dụng phương pháp này với các tổn thương đốt sống ngực do cấu trúc đốt sống ngực khó tiếp cận hơn. Việc sử dụng nẹp Titan có độ cứng tốt nhưng vẫn dễ dàng uốn cong theo hình dạng của đốt sống [7].
Các chấn thương lệch đốt sống trên chó thường không thể tự hồi phục và dẫn đến các quá trình chấn thương phần mềm gây phù nề, viêm, thoái hoá. Tất cả các tổn thương tiên phát và/hoặc kế phát đều gây tổn thương tuỷ sống với nhiều mức độ khác nhau. Hậu quả là các chức năng cảm giác và vận động của tuỷ sống bị giảm hoặc mất. Vì vậy, can thiệp ngoại khoa sớm để cố định đốt sống bị lệch đúng vị trí giải phẩu nhằm giải áp cho tuỷ sống và giảm đau đớn và ngăn ngừa tổn thương kế phát là biện pháp quan trọng. Thêm vào đó, chưa có báo cáo về ứng dụng phương pháp cố định bằng nẹp vít trong điều trị lệch đốt sống trên chó tại Việt Nam. Vì vậy, báo cáo ca bệnh này nhằm góp phần bổ sung tài liệu tham khảo trong điều trị lệch đốt sống trên chó và có cơ sở khoa học để có thể ứng dụng tại các bệnh viện thú y và phòng khám thú y ở Việt Nam.
2. Báo cáo ca bệnh
2.1 Thông tin ca bệnh nghiên cứu
Thú bệnh được nghiên cứu là Lucky, giống chó Lai, đực đã triệt sản, 2 năm tuổi, trọng lượng 14 kg. Lucky có biểu hiện mất phản xạ phần thân sau, liệt chi sau không đi đứng được khi được đưa đến bệnh viện thú y. Chủ nuôi xác định thông tin Lucky bị tai nạn xe đâm.
2.2. Can thiệp cấp cứu
Sau khi được tiếp nhận, quy trình cấp cứu ban đầu tại bệnh viện được thực hiện bao gồm (1) đánh giá khả năng sống thông qua các chỉ số RAP về hô hấp (R), nhận biết (A) và tưới máu ngoại vi (P); (2) cấp oxy; và (3) đánh giá các dấu hiệu sinh tồn (tần số tim, thân nhiệt, tần số hô hấp). Thời điếm thân nhiệt 38,80C, tấn số tim 140 lần/ phút, tấn số hô hấp 80 nhịp/ phút, Lucky tiếp tục được cấp oxy nguyên chất (FiO2=100); tiêm Dexamethasone 1mg/kg đường tĩnh mạch để chống sốc; an thần giảm đau bằng diazepam 0.5mg/kg tiêm tĩnh mạch; đồng thời Transamid 50mg/kg được truyền tĩnh mạch để ngừa xuất huyết.
2.3. Chẩn đoán xác định tổn thương
2.3.1. Kiểm tra lâm sàng
Kiểm tra cột sống: dùng tay ấn nhẹ trên phần mỏm gai và sau đó dọc xuống các mỏm ngang của xương cột sống với lực ấn tăng dần.
Kiểm tra phản xạ tuỷ sống: Phản xạ rút ngón chân; phản xạ đầu gối, phản xạ của cơ tứ đầu đùi, cơ sinh đôi cẳng, phản xạ cơ da. Ở các vị trí kích thích, nếu có biểu hiện như phản ứng chậm hay không có phản ứng đều được ghi nhận từ đó đánh giá mức độ ảnh hưởng đến thần kinh. Thang điểm Frankel sửa đổi dành riêng cho thú y được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương tuỷ sống và theo dõi phục hồi sau phẫu thuật [5].
Sau các kiểm tra thần kinh, kết quả cho thấy Lucky có điểm tổn thương thần kinh là 1 (liệt nửa thân sau và có co cơ nhưng không phát sinh lực).
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh X-Quang
X- Quang thường được khuyến cáo trong chẩn đoán chấn thương cột sống. Là một phương pháp không quá đắt và rất phổ biến trong lâm sàng thú nhỏ. Thông qua kết quả X-quang cho thấy Lucky bị chấn thương lệch đốt sống ngực 12 – 13 (hình 1 và hình 2) và được chỉ định phẫu thuật.
2.4. Phương pháp phẫu thuật
Tiền phẫu
Lucky được gây tiền mê bằng Acepromazine liều 0,05mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trước 30 phút. Dẫn mê bằng Propofol 6mg/kg tĩnh mạch và duy trì mê với liều 0.2mg/kg/phút bằng bơm tiêm điện trong suốt quá trình phẫu thuật. Đặt nội khí quản và thở máy trợ thở. Dịch truyền NaCl 0,9% bằng máy truyền dịch. Phẫu thuật được tiến hành ở trên vùng lưng từ mỏm gai đốt sống ngực số 10 (T10) đến đốt thắt lưng số 2 (L2) nên con vật được cạo lông, sát trùng bằng dung dịch chlohexidine 4% dạng xà phòng, sau đó bằng methanol và cuối cùng là dung dịch povidine.
Dụng cụ phẫu thuật bao gồm bộ dụng cụ cơ bản, bộ dao mổ điện; khoan xương chuyên dụng; nẹp titan lỗ 2.5 mm dày 1.5 mm khoảng cách giữa các lỗ là 15 mm, mũi khoan 2.5; đinh Kirschner 2.5. Vít 2.7 mm dài 20 mm và vít lục giác 2.0.
Phẫu thuật
Đặt thú bệnh nằm sấp trên khăn lót bụng (hình 3). Chiều dài của vết mổ được tạo ra từ vị trí mỏm gai đốt T10 đến đốt sống L2. Dùng dao mổ điện bóc tách các lớp mỡ dưới da đồng thời cầm máu các tĩnh mạch dưới da. Xuyên qua lớp liên kết dưới da là lớp cân mạc các cơ ngực và thắt lưng, tiếp tục tạo đường cắt cân mạc cơ như (hình 4). Lưu ý bóc tách lớp cân mạc và mỡ dưới da dài bằng độ dài vết cắt da, giúp thuận tiện cho việc quan sát và tiếp cận vị trí lệch đốt sống dễ hơn.
Sau khi bóc tách lớp cân mạc, xác định cơ thắt lưng dài (cơ cánh sống lưng hông hay cơ dựng gai sống; Longgissimus lumborum) và cơ chậu-sườn thắt lưng (Ilicostalis lumborum) (hình 5). Nâng cơ thắt lưng dài để bộc lộ xương sườn số 13 và cơ chậu-sườn thắt lưng (hình 6).
Dùng panh cơ nâng và giữ bó cơ chậu sườn thắt lưng về phía lưng (hình 7) chỗ mũi tên trắng. Dùng dụng cụ bóc tách cơ nâng sườn (Levator costarum) mũi tên màu cam tại vị trí sườn 13 và dùng banh cơ giữ cơ nâng sườn về phía bụng (mũi tên cam, hình 7). Lưu ý tránh làm rách màng phổi. Dùng đinh Kirschner 2.0 vào 2 vị trí ký hiệu màu đỏ (hình 8) tại thân đốt T12 và T13. Dùng lực kéo 2 đinh với chiều ngược nhau, đốt T12 về phía đầu và đốt T13 về phía đuôi nhằm nắn chỉnh đốt sống bị lệch về vị trí giải phẫu. Dùng đinh Kirschner 1.5 cố định mỏm khớp giữa đốt sống 12 và 13.
Sau khi đã nắn chỉnh đốt sống lệch về vị trí giải phẫu, xác định vị trí an toàn khoan vào thân đốt sống để tránh gây tổn thương lên tuỷ sống. Theo Tran 2017 [3], vị trí khoan và bắt vít nên nằm giữa 2 đường thẳng màu đen (hình 9A) với hướng mũi khoan vào thân đốt sống tạo với mặt phẳng ngang gốc 45 độ (hình 9B). Cuối cùng khi cố định chắc chắn nẹp vít trên thân đốt sống tiến hành vệ sinh bằng nước muối NaCl 0.9% giữ ấm ở 380C để loại bỏ máu, dịch và các mảnh xương vụn. May lại vết thương bằng các lớp may cơ và đặt ống dẫn lưu thoát dịch và may da.
Hậu phẫu
Sau phẫu thuật Lucky được chụp X-Quang kiểm tra lại (hình 10). Sau đó được chuyển về khu vực hậu phẫu với kiểm soát truyền dịch. Kháng sinh hậu phẫu Imipenem – Cilastatin Sodium 10mg/kg truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần, Methyprednisolone 2mg/kg 12giờ/lần, duy trì phác đồ trong 7 ngày.
Băng vết thương và cố định ngoài bằng tấm nhựa cứng để con thú không chống chân trước để ngồi làm áp lực lên vùng đốt sống vừa phẫu. Chăm sóc thay băng vệ sinh sát trùng hằng ngày. Đặt ống thông tiểu suốt quá trình hậu phẫu.
2.5. Kết quả can thiệp
Ngày tiếp theo sau phẫu thuật. Lucky đã ăn và uống nước bình thường, không có dấu hiệu đau, vết thương rỉ ít dịch tại ống dẫn lưu. Tiếp tục phác đồ hậu phẫu sau 14 ngày Lucky được cắt chỉ, kiểm tra lại bằng X-quang ổn định, tại vị trí vết mổ đốt sống được cố định vững chắc. Đánh giá thang điểm Frankel là 3b (liệt thân sau, có phản xạ co cơ khi tác động lực). Chủ được hướng dẫn xoa bóp và kích thích nhẹ nhàng, và tập cho thú đi xe lăn. Sau 2 tháng xuất viện Lucky tái khám được đánh giá phục hồi tốt với điểm Frankel là 4 với khả năng trụ được bằng hai chân sau; có thể bước trên xe lăn mà không cần kích thích. Thú ăn, uống tốt; đi tiểu và đi phân bình thường không cần hỗ trợ (hình 11). Tiếp tục hướng dẫn chủ thú cho Lucky tập bơi định kỳ 2 lần/tuần. Sau 4 tháng phẫu thuật Lucky được đánh giá phục hồi tốt có thể tự đi bằng 4 chân không cần xe lăn (hình 12).
Khi phẫu thuật cố định bằng nẹp vít đốt sống có thể dẫn đến những biến chứng. Các biến chứng có thể xảy ra lúc phẫu thuật bao gồm, xuất huyết, tổn thương màng phổi rách và mất áp lực âm xoang ngực, mũi khoan gây tổn thương tuỷ, không ổn định được vị trí gãy. Đây là tất cả các lỗi kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng sẽ giảm khi có kinh nghiệm hơn với các kỹ thuật tiếp cận vị trí lệch và phương pháp ổn định bằng nẹp vít.
Bên cạnh đó các biến chứng có thể có trong thời gian hậu phẫu như nhiễm trùng vết mổ, mất ổn định vị trí nẹp, bung nẹp vít, tích dịch hoặc huyết khối, kích ứng chỉ, tổn thương gây thoái hoá và hoại tử mô xương và/hoặc mô mềm…Các biến chứng này đều có thể dẫn đến tổn thương và làm giảm, thậm chí làm mất chức năng thần kinh tuỷ và thần kinh ngoại biên. Trường hợp biến chứng nặng nhất, thú bệnh có thể bị liệt và mất các phản xạ thần kinh thực vật. Tuy nhiên, trong trường hợp này không xảy ra biến chứng trong quá trình hậu phẫu.
3. Kết Luận
Gãy hay lệch đốt sống là nguyên nhân phổ biến gây ra tổn thương nặng của tuỷ sống, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và nguy hiểm đến sức khoẻ của thú bệnh. Chẩn đoán lệch đốt sống bằng X- quang và sờ nắn đánh giá tổn thương tuỷ sống theo thang điểm của Frankel trong điều kiện thú y lâm sàng ở Việt Nam là các phương pháp phù hợp. Ứng dụng phương pháp cố định bằng nẹp vít trong điều trị lệch đốt sống trên chó cho thấy kết quả rất tích cực, bên cạnh những khó khăn trong và sau quá trình phẫu thuật thì việc chăm sóc trong thời gian kéo dài vẫn là một thách thức lớn. Tuy nhiên kết quả của ca bệnh trên cho thấy một phương pháp điều trị chấn thương đốt sống rất hiệu quả, dễ thực hiện và chi phí không quá cao.
Vì thế phương pháp cố định bằng nẹp vít trong điều trị lệch đốt sống ngực có thể là lựa chọn tốt để giữ ổn định vị trí lệch đốt sống, giảm áp lực tuỷ sống và nâng cao khả năng phục hồi sau chấn thương và ít biến chứng.
Tài liệu tham khảo
1. A. Shores.,1992. Spinal trauma. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, vol. 22, no. 4, pp. 859–888.
2. C. W. Bruce, B. A. Brisson, and K. Gyselinck., 2008. Spinal fracture and luxation in dogs and cats. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, vol. 21, no. 3, pp. 280–284.
3 J. H. Tran, D. A. Hall, J. M. Morton, K. J. Deruddere, and S. R. Snelling., 2017. Accuracy and safety of pin placement during lateral versus dorsal stabilization of lumbar spinal fracture-luxation in dogs. Veterinary Surgery, vol. 46, no. 8, pp. 1166–1174.
4. J. Kinns, W. Mai, G. Seiler et al., 2006. Radiographic sensitivity and negative predictive value for acute canine spinal trauma. Veterinary Radiology & Ultrasound, vol. 47, no. 6, pp. 563–570.
5. Levine GJ, Levine JM, Budke CM, Kerwin SC, Au J, Vinayak A, Hettlich BF, Slater MR., 2009. Description and repeatability of a newly developed spinal cord injury scale for dogs. Prev Vet Med. 1;89(1-2):121-7. doi: 10.1016/j.prevetmed.2009.02.016.
6. M. D. Barnhart and K. C. Maritato, Locking Plates in Veterinary Orthopedics, John Wiley & Sons, Hoboken, NJ, USA, 2018.
7. M. Niinomi., 2003.Recent research and development in titanium alloys for biomedical applications and healthcare goods. Science and Technology of Advanced Materials, vol. 4, no. 5, pp. 445–454.
8. N. D. Jeffery., 2010.Vertebral fracture and luxation in small animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, vol. 40, no. 5, pp. 809–828.
9. R. Vallefuoco, M. Manassero, D. Leperlier, S. Scotti, V. Viateau, and P. Moissonnier., 2014. Surgical repair of thoraco-lumbar vertebral fracture-luxations in eight cats using screws and polymethylmethacrylate fixation. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology: V.C.O.T, vol. 27, no. 4, pp. 306–312.
10. S. Watine, J. P. Cabassu, S. Catheland, L. Brochier, and S. Ivanoff., 2006. Computed tomography study of implantation corridors in canine vertebrae. Journal of Small Animal Practice, vol. 47, no. 11, pp. 651–657.
English